Links überspringen

Rauchstoppberatung in der Praxis: Von Hürden und Hindernissen

Ärzten kommt bezüglich der Tabakentwöhnung eine zentrale Rolle zu. Raucherinnen und Raucher müssen in der Sprechstunde identifiziert werden, um sie einer entsprechenden Behandlung zuführen zu können. Dabei verspricht die Kombination aus Beratungsgespräch und medikamentöser Unterstützung die grösste Erfolgswahrscheinlichkeit.

Die Ausgangslage ist eindeutig: Rauchen gefährdet die Gesundheit! Betroffen sind nicht nur Rauchende selbst, sondern auch ihr Umfeld. Ebenfalls erwiesen ist, dass ein Rauchstopp für unsere Patienten weit über den gesundheitlichen Aspekt hinaus sinnvoll ist. Viele Rauchende würden gerne mit dem Rauchen aufhören. Im Rahmen einer aktuellen Publikation des Centers for Disease Control wurden Daten von Rauchern aus 28 Ländern untersucht. Die Prävalenz des Rauchens lag im Durchschnitt bei ca. 23%, wobei rund 43% der Rauchenden innerhalb der letzten zwölf Monate einen Rauchstoppversuch hinter sich hatten [1]. Ernüchternd bleibt, dass lediglich ca. 2–3% der spontanen Rauchstoppversuche erfolgreich verlaufen [2]. Hingegen ist ermutigend, dass der ärztliche Rat zum Rauchstopp dieses Ergebnis verdoppeln kann (Relative Risk, RR: 1,66 [95%-Konfidenzintervall, KI 1,42–1,94]) [3].

Unsere zentrale Rolle als Ärzte zeichnet sich dadurch aus, Raucher in der Sprechstunde zu identifizieren, um sie dann entsprechend zu beraten oder zu betreuen. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass ca. 80% der Rauchenden innerhalb eines Jahres einen Arzt aufsuchen.

Rauchfreiheit zu erlangen, stellt sowohl unsere Patienten als auch uns oft vor grosse Herausforderungen: Es gilt, grössere und kleinere Hürden auf dem Weg zu überwinden. Dieser Artikel möchte praktizierenden Ärzten einen Überblick über Ablauf und Therapieansätze einer Raucherentwöhnung geben und Lösungsansätze für allfällige Schwierigkeiten aufzeigen.

Guidelines Ablauf Rauchstoppberatung

Es existieren unterschiedliche Richtlinien zur Herangehensweise an eine Rauchstoppberatung in der Grundversorgung. Es herrscht Übereinstimmung in der Notwendigkeit, Rauchende über die Wichtigkeit eines Rauchstopps aufzuklären und unterstützende Massnahmen wie Medikamente und Beratung bezüglich einer Verhaltensänderung anzubieten. Abbildung 1 fasst die «5-A-Strategie» zum Rauchstopp zusammen, wie sie in den Richtlinien für kardiovaskuläre Prävention der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie in den Jahren 2012 und 2016 empfohlen wurde.

Die Schritte «Ask – Advice – Assess» werden auch als Kurzintervention bezeichnet. Sie bedürfen keines hohen zeitlichen Aufwands, bilden aber die Grundlage für eine weitere Behandlung. Konkret sind darin folgende Schritte enthalten:

  • Ask: Rauchende identifizieren.
  • Advice: Rauchende individuell über die gesundheitlichen Aspekte ihres Tabakkonsums aufklären.
  • Assess: Motivation für einen Rauchstopp erheben.

Der neuste Expertenkonsensus des American College of Cardiology geht noch einen Schritt weiter und empfiehlt, direkt Behandlungsoptionen (Verhaltenscoaching und Medikation) anzubieten resp. zu verschreiben, wenn der Patient einverstanden ist [4].

Das Beratungsgespräch

Ziel des Beratungsgesprächs ist es, die Patienten in der Verhaltensänderung vom Raucher zum Nichtraucher zu unterstützen. Hierfür erweist sich die Technik der «motivierenden Gesprächsführung» als wirksames Mittel [5]. Dieser Beratungsstil basiert auf Förderung und Unterstützung, anstelle von Beweisführung und Überredung. Dadurch wird eine positive zwischenmenschliche Atmosphäre angestrebt, welche den Boden für Verhaltensänderungen bereitet.

Dazu gehört in Grundzügen, dem Patienten empathisch und unterstützend entgegenzutreten, ihm paritätisch zu begegnen und seine Sichtweise zu akzeptieren. Entgegen der geläufigen Meinung zeigen abschreckende oder angstinduzierende Äusserungen im Allgemeinen wenig Wirkung und führen eher zu einer Beeinträchtigung der Arzt-Patienten-Beziehung. Ebenfalls gilt es, Widerstand nicht mit Gegenargumenten zu bekämpfen, sondern diesen vielmehr als Signal zu verstehen, dass uns der Patient hier seine Grenzen ankündigt. Hilfreich ist es dann, den Patienten in der Präzisierung seiner Ambivalenzen zu unterstützen, um ihn in der Entscheidungsfindung weiterzubringen. Dem behandelnden Arzt obliegt die Rolle, den Standpunkt des Patienten zu verstehen – ohne ihn jedoch immer gutheissen zu müssen. Es ist ratsam, individuelle Vorteile eines Rauchstopps herauszuheben und Vorwürfe oder wertende Äusserungen zum Verhalten zu vermeiden. Die Veränderungsmotivation liegt im Patienten und soll hervorgelockt und gestärkt werden. Gesprächsbeispiele zum Umgang mit Widerstand finden sich in Tabelle 1.

Der Einstieg in das Beratungsgespräch entscheidet oft darüber, ob wir ein offenes Gespräch führen können. Somit kommt der Eröffnung des Gesprächs eine bedeutende Rolle zu (siehe Einstiegsfragen Tabelle 1).

Rauchstoppversuche enden trotz grosser Willens­anstrengung häufig in einem Rückfall und sind des­halb ein frustrierendes Unterfangen für viele unserer Pa­tien­ten. Die Förderung der Motivation und Zuversicht ist somit ein wichtiger Baustein der Beratung (Tab. 1). Die gezielte Aufklärung darüber, dass einem anhaltenden Erfolg in der Regel mehrere Versuche vorausgehen, vermag der Frustration oft entgegenzuwirken. Weiter kann es hilfreich sein, die Nikotinwirkung und das damit einhergehende Abhängigkeitspotenzial zu erläutern und mögliche Entzugserscheinungen zu thematisieren. Dies fördert zudem die Bereitschaft zu einer ergänzenden medikamentösen Behandlung.

Regelmässige Nachkontrollen zur Unterstützung der Entwöhnung sollten Teil jeder Behandlung sein. Inhaltlich gilt es, Copingstrategien zur Erhaltung der Abstinenz auszuarbeiten, um einem Rückfall entgegenwirken. Potenzielle Risikosituationen sollten besprochen werden, um diese antizipieren zu können und um Verhaltensstrategien für entsprechende Situationen zu entwickeln (Auslöser meiden, abwarten, ablenken, widerstehen, usw.). Auch die Medikamentenwirkung sollte überprüft und allenfalls angepasst werden. Für Folgetermine wird folgendes Schema empfohlen: 1, 2, 4, 8 Wochen; 3, 6, 12 Monate.

Reden ist Silber – Coaching und ­Medikamente sind Gold

Ein gutes Beratungsgespräch ist ein elementarer Pfeiler des Patientenmanagements im Kontext einer Raucherentwöhnung. Wie eingangs erwähnt, ist die Kombination aus Beratungsgespräch und medikamentöser Unterstützung bezüglich der Effektivität eines Rauchstopps einem alleinigen Beratungs- aber auch alleinigen medikamentösen Ansatz überlegen. Daher sollten das Beratungsgespräch und die medikamentöse Behandlung, wenn immer möglich, in Kombination angeboten werden.

Als pharmakologische Hilfestellung für den Rauchstopp stehen drei Medikamentengruppen zur Verfügung, namentlich Nikotinersatzprodukte (NEP), Vareniclin und Bupropion. Alle drei Medikamentengruppen sind wirksamer als Placebo, um nach sechs Monaten eine Rauchfreiheit zu erlangen [4]. Die Wahl des Produktes richtet sich nach der Stärke der Abhängigkeit, die mittels Fagerström-Test ermittelt werden kann (Tab. 2/Tab. 3), sowie nach der Präferenz des Anwenders. Insbesondere bei NEP ist es wichtig, die Dosierung hoch genug zu wählen und die Therapie ausreichend lange anzusetzen.

Nikotinersatzprodukte: NEP stehen in unterschiedlichen Darreichungsformen zur Verfügung. Man unter­scheidet zwischen kurzwirksamen Produkten, beispielsweise Kaudepots oder Inhaler, und langwirksamen Darreichungsformen in der Art von Depotpflastern. Die Kombinationsbehandlung, bestehend aus einer langwirksamen Basistherapie (Depotpflaster) in Ergänzung mit einer kurzwirksamen Bedarfstherapie, erreicht die höchste Wirksamkeit [6]. Das Fehlen von absoluten Kontraindikationen stellt einen erheblichen Vorteil der NEP dar.

Vareniclin: Dieser Arzneistoff entfaltet seine duale Wirkungsweise am Nikotinrezeptor im Gehirn. Der partielle Agonist führt zu einer Teilstimulierung des Rezeptors, was zu einer Verminderung der Entzugssymptome führt. Gleichzeitig stellt sich auch ein antagonistischer Effekt ein, welcher sich durch das Ausbleiben einer Wirkung bei gleichzeitigem Nikotinkonsum äussert. Der Patient kann in den ersten beiden Wochen der Behandlung weiterrauchen und viele Patienten haben in dieser Zeit ein verändertes, weniger positives Raucherleben. Als häufigste Nebenwirkungen treten gastrointestinale Beschwerden wie z.B. Übelkeit auf. Dem kann mittels langsamer Aufdosierung, respektive der Einnahme des Medikaments zusammen mit einer kleinen Mahlzeit entgegengewirkt werden. Während einer Schwangerschaft und in der Stillzeit darf Vareniclin nicht eingesetzt werden. Bezüglich der Wirksamkeit ist Vareniclin einer adäquaten Kombinationstherapie aus kurz- und langwirksamen NEP gleichzusetzen und gegenüber Bupropion oder einer Mono-Nikotinersatztherapie überlegen [6].

Bupropion: Dieses atypische Antidepressivum kann ebenfalls zur Unterstützung des Rauchstopps eingesetzt werden. Seine Wirkung erfolgt über eine zentrale Wiederaufnahmehemmung von Dopamin und Noradrenalin. Im Vergleich zu den beiden oben erwähnten Substanzklassen ist das ungünstigere Nebenwirkungsprofil, ein vermehrtes Interaktionspotenzial mit Co-Medikamenten, aber auch eine verminderte Wirksamkeit zu beachten [6].

Tabelle 2 zeigt einen praxisorientierten Überblick zum Einsatz der Medikamente. Für mehr Informationen bezüglich des Anwendungsbereichs verweisen wir auf die Schweizer Empfehlungen für Tabakentwöhnung [7,8] sowie die Zusammenstellung «Ärztliche Rauchstoppberatung» [9].

Bei tabakabhängigen Erwachsenen, welche motiviert sind zum Rauchstopp und hierfür die Unterstützung einer medizinischen Fachperson erhalten, übernimmt die Krankenkasse eine zwölfwöchige Behandlung mit Vareniclin und eine siebenwöchige Behandlung mit Bupropion, sofern entweder eine Tabakfolgekrankheit oder eine starke Nikotin­abhän­gig­keit (Fagerström-Test ≥6) vorliegt. Bei einem Rück­fall bezahlt die Krankenkasse frühestens nach 18 Monaten erneute Medikamentenkosten.

Wenn die Motivation fehlt: Wenn keine Bereitschaft für einen Rauchstopp vorliegt, können wir Informationsbroschüren abgeben und das Einverständnis einholen, das Thema zu einem späteren Zeitpunkt erneut ansprechen zu dürfen. Eine Kurzintervention gilt auch als Erfolg, wenn sich dadurch ein Problembewusstsein entwickelt oder in absehbarer Zeit eine Verhaltens­änderung in Erwägung gezogen wird.

Bei Patienten, welche noch nicht aufhören wollen, aber bereit sind, den Zigarettenkonsum zu reduzieren, können wir versuchsweise gleichwohl mit einer medikamentösen Behandlung beginnen. Eine Studie zur Wirkung von Vareniclin auf den Rauchstopp bei Patienten, die bereit sind, den Zigarettenkonsum zu reduzieren, konnte Folgendes zeigen: Die 24-wöchige Anwendung von Vareniclin konnte die Rauchstopprate im Vergleich zu einem Placebopräparat nach einem Jahr signifikant steigern (27,0% in der Vareniclin-Gruppe vs. 9,9% in der Placebo-Gruppe; Risk Difference, RD: 17,1% [95%-KI 13,3–20,9%]; RR: 2,7 [95%-KI, 2,1–3,5]) [10]. Ähnliches wurde bereits 2008 in einer Metaanalyse für den Einsatz von NEP gezeigt [11]. Somit kann auch bei Rauchern ohne hohe Motivation zum Rauchstopp eine probatorische, medikamentöse Behandlung Sinn machen. Dieses proaktivere Vorgehen bezüglich des Einsatzes von Medikamenten wird aktuell auch vom American College of Cardiology empfohlen [4].

Darüber hinaus sollen Rauchende hinsichtlich der Schaffung einer rauchfreien Umgebung für die Angehörigen und insbesondere Kinder sensibilisiert werden (Stichwort: rauchfreie Wohnung, rauchfreies Auto).

Bei Weitem nicht alle Patienten erreichen das Ziel einer anhaltenden Tabakentwöhnung. Wenn immer möglich, sollten wir einen Rückfall dazu nutzen, die Patienten weiter für einen Rauchstopp zu motivieren (Tab. 1). Rückfälle können dabei helfen, Risikosituationen zu identifizieren und Strategien zu erarbeiten, wie eine ähnliche Situation beim nächsten Mal gemeistert werden kann.

Häufig tritt das Phänomen auf, dass Patienten es zwar schaffen, den Zigarettenkonsum deutlich zu reduzieren, dann aber bei einer geringen Zahl Zigaretten hängenbleiben. In dieser Situation kann die Medikation ausgebaut werden, beispielsweise durch eine Kombinationstherapie. Dabei können vor allem Vareniclin mit NEP (Pflaster, kurzfristige Applika­tions­wege) oder Bupropion mit NEP ergänzt werden [4].

Als «Ultima Ratio» nach mehrfachen, frustrierenden Versuchen einer Rauchentwöhnung oder falls absolut keine Motivation zum Rauchstopp vorliegt, kann der Einsatz einer elektrischen Zigarette im Sinne einer «harm-reduction» sinnvoll sein. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass ein kompletter Umstieg vollzogen wird, um wirklich eine Schadensreduktion zu erreichen. Im letzten Jahr konnten mehrere Studien zeigen, dass bereits der Konsum einer geringen Anzahl konventioneller Zigaretten pro Tag ein substanzielles gesundheitliches Risiko mit sich bringt. Gemäss einer Arbeit von Hackshaw et al. ist das kardiovaskuläre Risiko beim Rauchen von nur einer Zigarette pro Tag immer noch halb so hoch wie beim Konsum von 20 Zigaretten pro Tag [12]. Demnach weist die blosse Reduktion des konventionellen Rauchens gerade bezüglich kardiovaskulärer Komplikationen weniger Nutzen auf als angenommen. Eine weitere Arbeit zeigte, dass auch bei Gelegenheitsrauchern, die weniger als eine Zigarette pro Tag konsumieren, eine erhöhte Sterblichkeit nachgewiesen werden kann im Vergleich zu Nichtrauchern [13].

Take-Home-Messages

  • Es besteht umfassende Evidenz bezüglich des gesundheitsgefährdenden Potenzials des Rauchens, aber auch bezüglich des gesundheitlichen Nutzens eines Rauchstopps.
  • Uns Ärzten kommt eine zentrale Rolle zu, indem wir Rauchende in unserer Sprechstunde als solche identifizieren, um sie dann einer entsprechenden Behandlung zuzuführen.
  • Wenn immer möglich, sollte eine Kombination aus Beratungsgespräch und medikamentöser Unterstützung stattfinden, da die Kombination bezüglich Effektivität eines Rauchstopps einem alleinigen Behandlungsansatz über­legen ist.

Literatur

  1. Ahluwalia IB, et al.: Current Tobacco Smoking, Quit Attempts, and Knowledge About Smoking Risks Among Persons Aged ≥15 Years – Global Adult Tobacco Survey, 28 Countries, 2008–2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67(38): 1072–1076.
  2. Piepoli MF, et al.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37(29): 2315–2381.
  3. Stead LF, et al.: Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD000165.
  4. Barua RS, et al.: 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2018.
  5. Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R: Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2015(3):CD006936.
  6. Cahill K, et al.: Pharmacological interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD009329.
  7. Cornuz J: Tabakentwöhnung, 2. Teil: Empfehlungen für die tägliche Praxis. Schweiz Med Forum 2004; (4): 792–805.
  8. Cornuz J: Tabakentwöhnung, 1. Teil: Wie es geht und was es bringt. Schweiz Med Forum 2004; (4): 764–770.
  9. Cornuz J, Jacot Sadowski I, Humair JP: Ärztliche Rauchstoppberatung. Die Dokumentation für die Praxis. 3. Auflage 2015.
  10. Ebbert JO, et al.: Effect of varenicline on smoking cessation through smoking reduction: a randomized clinical trial. JAMA  2015; 313(7): 687–694.
  11. Wang D, et al.: ‹Cut down to quit› with nicotine replacement therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis. Health Technol Assess. 2008; 12(2): iii–iv, ix–xi, 1–135.
  12. Hackshaw A, et al.: Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports. BMJ 2018; 360: j5855.
  13. Inoue-Choi M, et al.: Association of Long-term, Low-Intensity Smoking With All-Cause and Cause-Specific Mortality in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Intern Med 2017; 177(1): 87–95.
  14. Perk J, et al.: European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012; 33(13): 1635–1701.
  15. Burkard TH: Rauchstopp. Informationen für die tägliche Praxis. HAUSARZT PRAXIS 2013; 8(11): 22–27.
  16. Heatherton TF, et al.: The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991; 86(9): 1119–1127.

Dr. med. Andrea Meienberg
Uta Engler
Silvia Caviola
Dr. med. Thilo Burkard

Einen Kommentar hinterlassen